| 1.ご利用者のお名前 | 姓名と男性か女性をお聞かせください |
| ２.ご連絡者のお名前 | ご利用者ご自身の場合は省略して下さい |
| ３.あなたさまの電話番号 | 固定電話でも携帯電話でもどちらでも結構です |
| ４.ご利用日とお時間 | 何月何日の何時何分頃お迎えに行けばよろしいですか |
| ５.お迎えの場所 | ご住所、施設名などをお伝え下さい |
| ６.行き先 | 目的地のご住所、施設名などをお伝え下さい |
| ７.車の乗降時の介助 | 必要か、不要かをお聞かせ下さい |
| ８.お付き添いの方の有無とご人数 | お付き添いの有無とご人数をお聞かせ下さい |
| ９.当方車いすの用意の要不要 | 必要な場合はお伝え下さい |
| 10.お帰り時のご利用 | ご利用される場合はお伝え下さい |
| 11.その他 | ご質問やご注意することがございましたら お伝え下さい |